Ich (Wir) bestätigen mit meiner (unserer) Unterschrift, dass Herr/Frau ... obige Betreuungsverfügung eigenhändig und im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen und körperlichen Kräfte verfasst hat und ... dies selbstbestimmt und ohne jeglichen äußeren Einfluss verfügte.

Zeuge/Zeugin: Herr/Frau ..., geboren am: ..., ..., ... ..., geboren am: ..., ..., ...

... Unterschrift(en) der Zeugin/des Zeugen/der Zeugen